สปสช. เขต 13 กทม. ระดมความร่วมมือ อสส. - ศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทอง ศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพ และผู้นำชุมชนในพื้นที่ กทม. ร่วมสื่อสารกับประชาชนในพื้นที่ 4 ประเด็น ในแนวทางการใช้สิทธิบัตรทองโมเดล 5 ใหม่ (New Model 5) กรณีเจ็บป่วยให้เริ่มต้นรักษาที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อน หากเกินศักยภาพ คลินิกชุมชนอบอุ่นต้องส่งต่อ รพ.เพื่อรักษา พร้อมย้ำประชาชนใน กทม. ไม่ต้องย้ายหน่วยบริการช่วงเปลี่ยนผ่าน เหตุมีกรณีคลินิกถูกร้องเรียนโยนผู้ป่วย รวมถึงให้ความมั่นใจศักยภาพบริการหน่วยบริการปฐมภูมิ

เมื่อวันที่ 5 เม.ย. 2567 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 13 กรุงเทพมหานคร จัดประชุมชี้แจงกรณีการเปลี่ยนระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการแก่หน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ กทม. จากจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) เป็น เป็นเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) รูปแบบ OP New Model 5 โดยมีอาสาสมัครสาธารณสุข ผู้แทนศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทอง (หน่วย 50(5)) ผู้แทนศูนย์ประสานงานหลัก ประกันสุขภาพประชาชน ตลอดจนผู้นำชุมชนในพื้นที่ กทม. เข้าร่วมประชุมผ่านระบบ Zoom  Online

ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพ มหานคร (สปสช.เขต 13 กทม.) กล่าวว่า จากข้อมูลจำนวนสายที่โทรเข้ามาที่สายด่วน 1330 ระหว่างวันที่ 27 ก.พ. - 2 เม.ย. ในช่วงหลังจากการเปลี่ยนระบบการจ่าย OP New Model 5 ในช่วง 5 วันแรก มีปริมาณการโทรเข้ามาสูงกว่า 5,000 สาย แต่หลังจากนั้นจำนวนสายได้เริ่มลดลงต่อเนื่อง ส่วนช่องทางอื่นๆ เช่น ไลน์ เฟสบุ๊ก ฯลฯ ในระยะแรกมีผู้ติดต่อเข้ามากว่า 9,000 ครั้ง ส่วนปัจจุบันจำนวนการติดต่อลดลงเหลือประมาณ 1,400 ครั้ง ขณะเดียวกัน ในส่วนจำนวนการร้องเรียนมีทั้งสิ้น 2,849 เคส เป็นการร้องเรียนคลินิกชุมชนอบอุ่นมากที่สุด 2,282 เรื่อง โรงพยาบาล 334 เรื่อง ศูนย์บริการสาธารณสุข 230 เรื่อง โดย สปสช. สามารถแก้ไขจนยุติปัญหาได้ 2,042 เรื่อง หรือ 71% ส่วนที่เหลืออยู่ระหว่างเร่งดำเนินการ

ส่วนประเด็นที่ร้องเรียนเข้ามามาก อันดับที่ 1 ถูกปฏิเสธการส่งตัว 1,092 เรื่อง  2.ไม่ส่งตัวไปหน่วยบริการที่ให้การรักษาเดิม 346 เรื่อง 3.กำหนดเงื่อนไขส่งตัว 333 เรื่อง 4.โรงพยาบาลปฏิเสธ OP Anywhere 258 เรื่อง และ 5.ไม่ส่งต่อหน่วยบริการรับส่งต่อตามสิทธิ 198 เรื่อง โดยสรุปปัญหาที่พบส่วนใหญ่จะเป็นปัญหาซ้ำกัน เช่น คนไข้มีใบนัดเดิมที่ศูนย์บริการสาธารณสุขส่งตัวไปรักษาที่ รพ. ระยะยาว แต่ รพ. ให้บริการครั้งเดียว, ศูนย์บริการสาธารณสุขให้บริการให้บริการครั้งเดียวแล้วสรุปประวัติให้กลับไปรักษาที่คลินิก, คลินิกปฏิเสธไม่ออกใบส่งตัวให้ทุกกรณี แล้วแจ้งให้ไป รพ.ตามใบนัดโดยใช้สิทธิ OP Anywhere, คลินิกให้คนไข้ย้ายสิทธิไปคลินิกอื่น

นอกจากนี้มีกรณีคลินิกออกใบส่งตัวครั้งต่อครั้งหรือเป็นรายโรค การกำหนดวันและเวลาในการออกใบส่งตัวเพื่อให้คนไข้ยุ่งยาก, ผู้ป่วยเกินศักยภาพแต่คลินิกไม่ส่งตัว, ไม่ส่งตัวผู้ป่วยไป รพ.รับส่งต่อ แต่ส่งไปหน่วยบริการในเครือข่ายของตนแทน, ถูกคลินิกเรียกเก็บเงินหรือตั้งกล่องรับบริจาคโดยอ้างว่า สปสช. ไม่มีเงินจ่ายให้ รวมทั้งปัญหาคลินิกอยู่ไกลกว่าศูนย์บริการสาธารณสุข

ทพญ.น้ำเพชร กล่าวต่อว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้ สปสช. ได้มีมาตรการเร่งด่วนในช่วงเดือน ก.พ.- เม.ย. 2567 โดยตั้งเป้าว่าจะต้องให้ประชาชนเข้าถึงสิทธิได้อย่างสะดวกภายใน 3 เดือน โดยสิ่งที่ สปสช. ดำเนินการไปแล้ว มีดังนี้ ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนและหน่วยบริการรับทราบ, หารือร่วมกับผู้บริหารกรุงเทพมหานคร ทั้งผู้ว่าฯ กทม. ผอ.สำนักการแพทย์ ผอ.สำนักอนามัย เป็นต้น จัดประชุมเร่งด่วนทั้ง คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข) เขต13 กทม. คณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (อคม.) เขต 13 กทม. ตลอดจน คณะทำงานบริการปฐมภูมิ และคณะทำงานบริการทุติยภูมิ-ตติยภูมิ เพื่อแก้ไขปัญหาอย่างรวดเร็วที่สุด

ขณะเดียวกันทีมผู้บริหาร สปสช. ได้ลงพื้นที่ชี้แจงข้อมูลกับหน่วยบริการ ทั้งคลินิกชุมชนอบอุ่น ศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาล และเชิญผู้ประกอบการมาร่วมพูดคุยเพื่อแก้ไขปัญหาที่มีการการร้องเรียนซ้ำ นอกจากนี้ยังได้ประชุม war room เพื่อติดตามสถานการณ์ทุกวันโดยแบ่งโซนและมอบหมายผู้บริหารรับผิดชอบ  แก้ปัญหาเป็นรายโซนพร้อมรายงานในที่ประชุมทุกวัน

“กรณีคลินิกชุมชนอบอุ่นมีประเด็นการปฏิเสธการส่งต่อซ้ำๆขณะนี้สปสช.มีความจำเป็นต้องใช้มาตรการ ตามมาตรา 57 และ 59 โดยรวบรวมข้อมูลการไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานการให้บริการ ส่งให้คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานฯ ในการตั้งกรรมการสอบสวน และหากเรื่องร้องเรียนไม่ลดลงก็จะดำเนินการตามขั้นตอนกฎหมายต่อไป” ผอ.สปสช.เขต 13 กทม. กล่าว

สำหรับการประชุมชี้แจงในวันนี้ พญ.น้ำเพชร กล่าวว่า ได้ขอความร่วมมือเครือข่ายภาคประชาชนเพื่อช่วยสื่อสารกับประชาชนในพื้นที่ใน 4 ประเด็น ดังนี้

1. การใช้สิทธิรับบริการ ขอให้ประชาชนเริ่มต้นการรักษาที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อน หากเกินศักยภาพการรักษา คลินิกจะส่งต่อไปโรงพยาบาลรับส่งต่อตามสิทธิ อย่างไรก็ดีกรณีถูกคลินิกปฏิเสธการส่งตัว แล้วผู้ป่วยมีอาการแย่ลง ขอให้ติดต่อสายด่วน 1330 กด 18 เพื่อประสานการส่งตัวไป รพ.รับส่งต่อ นอกจากนี้ในกรณีที่มีนัดไปรับบริการที่ รพ. อยู่เดิม ให้ขอประวัติการรักษาและถ่ายสำเนาเก็บไว้ 2 ชุด ชุดหนึ่งเก็บไว้กับตัวและอีกชุดมอบให้คลินิกปฐมภูมิของตนเพื่อให้คลินิกใช้ข้อมูลพิจารณาเพื่อให้การรักษา หรือส่งต่อตามความเหมาะสม โดยโรคไหนที่เกินศักยภาพทางคลินิกจะส่งต่อไปยังโรงพยาบาล แต่ถ้าโรคไหนรักษาได้ คลินิกจะขอรักษาเอง

2. ข้อมูลที่ได้รับจากคลินิกต้นสังกัด กรณีที่คลินิกแนะนำให้ย้ายสิทธิไปยังหน่วยบริการอื่น เพื่อออกใบส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องการนั้น ขอย้ำว่าขณะนี้ยังไม่ต้องทำการย้ายสิทธิในช่วงเปลี่ยนผ่าน เนื่องจากคลินิกปลายทางที่ย้ายไปจะไม่ออกใบส่งตัวให้ผู้ป่วย และในกรณีที่ถูกเรียกเก็บเงินหรือมีการตั้งกล่องรับบริจาคนั้น ขอย้ำเพิ่มเติมว่าประชาชนไม่ต้องจ่ายเงิน เพราะ สปสช. ได้เหมาจ่ายรายหัวให้คลินิกแล้ว นอกจากนี้หากพบว่ามีคลินิกที่แจ้งผู้ป่วยว่าจะลาออกจากระบบบัตรทอง ขอให้ผู้ป่วยย้ายสิทธิหรือไปใช้บริการที่คลินิกอื่นนั้น สปสช. ขอให้ประชาชนโทรมาที่สายด่วน 1330 กด 18 เพื่อสอบถามข้อมูลหรือแนวทางปฏิบัติต่อไป

3. ขอให้ช่วยกันให้ความมั่นใจประชาชนในการรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิทุกแห่ง โดยเฉพาะคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งจะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวสามารถดูแลผู้ป่วยได้ครอบคลุมโรคพื้นฐานได้ อย่าง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ฯลฯ และคลินิกบางแห่งยังมีแพทย์เฉพาะทางให้บริการอีกด้วย

4. นอกจากคลินิกชุมชนอบอุ่นแล้ว สปสช. ยังมีช่องทางอื่นๆ ในการรับบริการทางการแพทย์ เช่น ร้านยา บริการแพทย์ทางไกล (tele-medicine) คลินิกการพยาบาลและการผดุงครรภ์ เป็นต้น