1 มี.ค. นี้ เริ่มการบริหารจัดการ “กองทุนผู้ป่วยนอก โมเดล 5” ดูแลผู้ป่วยบัตรทองในพื้นที่ กทม. ด้าน สปสช. เร่งทำความเข้าใจ ประชุมชี้แจง รพ.รับสงต่อ พร้อมขอความร่วมมือดูแลผู้ป่วยในช่วงเปลี่ยนผ่านระบบ พร้อมช่วยแจ้งผู้ป่วยให้ติดต่อหน่วยบริการปฐมภูมิตามสิทธิ เพื่อประเมินอาการในการเข้ารับบริการครั้งต่อไป  

เมื่อวันที่ 28 ก.พ. 2567 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร ได้มีการจัดประชุมชี้แจง “การดำเนินการบริหารกองทุนผู้ป่วยนอกกรณีโมเดล 5” ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาท ตามข้อเสนอของสถานพยาบาลในพื้นที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) ซึ่งจะเริ่มในวันที่ 1 มี.ค. 2567  ผ่านระบบออนไลน์ โดยมี นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ประธานคณะทำงานวิเคราะห์ข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการกรณีผู้ป่วยนอก การส่งต่อและการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร พร้อมด้วย ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร เป็นประธานการประชุมฯ ร่วมเป็นผู้ชี้แจง ซึ่งมีตัวแทนหน่วยบริการทั้งโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในพื้นที่ กทม. เข้าร่วมกว่า 250 คน อาทิ รพ.ราชวิถี รพ.ศิริราช รพ.วชิระพยาบาล และสถาบันโรคผิวหนัง เป็นต้น

นพ.สนั่น กล่าวว่า ขอย้ำว่ากรณีการปรับการบริหารกองทุนผู้ป่วยนอก โมเดล 5 ในครั้งนี้ เป็นการดำเนินการเฉพาะในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครเท่านั้น ไม่รวมถึงพื้นที่จังหวัดอื่น ด้วยผลกระทบที่เกิดกับหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่ กทม. เบื้องต้น สปสช. จึงได้ทำการปรับการบริหารจัดการตามข้อเสนอฯ ที่เป็นรูปแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ส่งผลให้หน่วยบริการที่รับส่งต่อ (รพ.รับส่งต่อ) ผู้ป่วยนอกจากหน่วยบริการปฐมภูมิ จะต้องทำการเรียกเก็บค่าบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิที่ทำการส่งต่อผู้ป่วยแทน จากเดิมที่เป็นการเรียกเก็บตามรายการบริการ จาก สปสช.

อย่างไรก็ดี ด้วยเป็นการปรับการบริหารจัดการอย่างกะทันหัน และจะเริ่มในวันที่ 1 มี.ค. นี้ เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย สปสช. จึงขอความร่วมมือโรงพยาบาลรับส่งต่อในการดูแลผู้ป่วยส่งต่อที่มีนัดหมายรับบริการก่อน พร้อมขอแจ้งผู้ป่วยให้ติดต่อหน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้ขึ้นทะเบียนใช้สิทธิบัตรทอง เพื่อประเมินอาการในการรับบริการครั้งต่อไป โดยในรายที่หน่วยบริการปฐมภูมิประเมินแล้วว่า มีศักยภาพที่จะให้การรักษาได้ก็จะได้ก็จะได้รับการดูแลต่อเนื่องที่หน่วยบริการปฐมภูมินั้น แต่ในรายเกินศักยภาพการบริการก็มีการออกใบส่งตัวผู้ป่วย เพื่อเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลรับส่งต่อเนื่องต่อไป

ส่วนกรณีการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ไม่มีใบส่งตัวนั้น นพ.สนั่น กล่าวว่า จากแนวทางการเบิกจ่ายของ สปสช. นั้น โรงพยาบาลที่ให้บริการจะเบิกจ่ายจาก สปสช. ได้ใน 2 กรณี คือ กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัด (OP AE) และบริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) เท่านั้น     

“ขณะนี้อยู่ในช่วงการเปลี่ยนผ่านของการบริหารจัดการ เบื้องต้นวันที่ 1 มี.ค. ไม่ได้ห้ามโรงพยาบาลให้บริการผู้ป่วยที่มีนัดส่งต่อ สามารถให้บริการตามสมควรแก่เหตุ ทั้งกรณี OP AE หรือ OP Anywhere และขอให้ผู้ป่วยกลับไปประเมินอาการที่คลินิกต้นสังกัดที่ขึ้นทะเบียนสิทธิไว้ ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์คลินิกก็จะส่งต่อกลับมารักษาที่โรงพยาบาล” นพ.สนั่น กล่าว

ด้าน ทพญ.น้ำเพชร กล่าวว่า ขณะนี้ทาง สปสช. ได้เร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลการปรับระบบโมเดล 5 ให้ประชาชนในพื้นที่ กทม. รับทราบ โดยระบบจะเริ่มในวันที่ 1 มี.ค. นี้ที่ค่อนข้างกระชั้นชิด แต่มีความจำเป็น และจะนำข้อมูลต่างๆ ที่ผู้แทนโรงพยาบาลได้แสดงความเห็นในวันนี้ ไปพัฒนาระบบรองรับ ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มรายการยา OP Anywhere เป็นต้น และขอย้ำเพิ่มเติมว่า หน่วยบริการที่ออกใบส่งตัวผู้ป่วยนอกได้นั้นต้องเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่ผู้ป่วยขึ้นทะเบียนสิทธิไว้เท่านั้น เนื่องจากจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้กับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อผู้ป่วย ขณะที่โรงพยาบาลก็ต้องเรียกเก็บค่ารักษากับหน่วยบริการปฐมภูมิเท่านั้น เนื่องจากเป็นหน่วยบริการที่รับงบประมาณในการดูแลผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนสิทธิกับหน่วยบริการ

สปสช.เขต 13 กทม. ชี้แจง ‘ภาคประชาชน’ ปรับรูปแบบบริการผู้ป่วยเริ่มต้นที่หน่วยฯปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง

น.ส.อมาวศรี เปาอินทร์ ผู้อำนวยการกลุ่มสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) เขต 13 กรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) เปิดเผยผ่านการประชุมชี้แจง หารือภาคประชาชน กรณีการปรับรูปแบบบริการผู้ป่วยนอก (OP) กรุงเทพมหานคร (กทม.) ในปีงบประมาณ 2567 ว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2567 งบประมาณสำหรับผู้ป่วยนอกในพื้นที่ กทม. นั้นจะเป็นการเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากรให้แก่หน่วยบริการคลินิกชุมชนอบอุ่นในรูปแบบบริการใหม่ (Capitation) จากเดิมที่ให้หน่วยบริการเบิกงบประมาณกองกลาง (Central Reimbursement) สำหรับดูแลประชาชนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง หรือบัตร 30 บาท) ที่มีหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นในรูปแบบการให้บริการโมเดล 5 ประมาณ 2.5 ล้านคน จากผู้ป่วยบัตรทองใน กทม. ทั้งหมดประมาณ 3.5 ล้านคน

สำหรับการปรับรูปแบบบริการนั้น สืบเนื่องจากปัญหาค่าใช้จ่ายที่ไม่เพียงพอจากการให้บริการ ซึ่งเดิมจะเป็นการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule with global budget) และจะมีการจ่ายค่าบริการเป็น Point (คะแนน) ไม่เกิน 1 บาท/Point ทำให้เมื่อมีการเบิกค่าใช้จ่ายจากเงินกองกลางมากกว่าเดิม ทำให้งบประมาณไม่เพียงพอ ส่งผลต่อเงินจัดสรรให้คลินิกน้อยลงตามลำดับ

น.ส.อมาวศรี กล่าวว่า สำหรับการส่งต่อเมื่อเปลี่ยนรูปแบบบริการนั้น คลินิกชุมชนอบอุ่นจะรับผิดชอบเรื่องการตามจ่ายกรณีส่งต่อผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้าไปรับใบส่งตัวที่คลินิกชุมชนอบอุ่นต่างจากโมเดล 5 ที่ผ่านมาที่จะสามารถส่งต่อผู้ป่วยที่อยู่ในเครือข่าย หรือในเขตนั้นได้

ขณะเดียวกัน สปสช. ก็มีงบประมาณสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) โดยส่วนนี้จะจ่ายก็ต่อเมื่อมีบริการเท่านั้น หากงบประมาณเหลือก็จะกลับเข้าสู่กองกลาง แต่ที่ผ่านมาพบว่าการเข้าถึงบริการ P&P ของประชาชนใน กทม. ยังมีค่อนข้างน้อย ซึ่งในปี 2564 มีจำนวนประชาชนเข้ามารับบริการประมาณ 1.7 ล้านคน จากจำนวนประชากรประมาณ 7.9 ล้านคน ฉะนั้นจึงอยากจะขอแรงภาคประชาชนช่วยคลินิกชุมชนอบอุ่นค้นหาเชิงรุกเพื่อให้เกิดบริการ และสามารถรับเงินในส่วนนี้ได้ รวมถึงจะทำให้ประชาชนในพื้นที่ กทม. มีสุขภาพที่แข็งแรงขึ้นเช่นกัน

ด้าน น.ส.อุษณา รัตนาภรณ์พิศิษฐ์ ผู้จัดการส่วน สปสช.เขต 13 กทม. กล่าวว่า สำหรับกรณีการส่งต่อผู้ป่วยหลังวันที่ 1 มี.ค. 2567 นั้น ผู้ป่วยจะต้องเข้าไปขอใบส่งตัวจากคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง โดยคลินิกชุมชนอบอุ่นจะเป็นผู้พิจารณาว่าจะส่งต่อหรือไม่ เนื่องจากบางแห่งมีแพทย์เฉพาะทางที่อาจจะให้การรักษาเองได้

นอกจากนี้ หากเป็นกรณีที่ผู้ป่วยได้รับใบส่งตัวก่อนวันที่ 1 มี.ค. 2567 จากหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยฯปฐมภูมิต้นสังกัด ฯลฯ เพื่อรักษาต่อเนื่อง หลังวันที่ 1 มี.ค.67 นั้น จะมีแนวทางในการดำเนินการ ซึ่งก็ได้มีการแจ้งให้หน่วยบริการรับส่งต่อรับทราบแล้ว คือ อนุโลมให้ประชาชนรับบริการได้ และเตรียมประวัติการรักษา ให้ผู้ป่วยเข้ารับบริการครั้งต่อไปที่หน่วยฯ ปฐมภูมิต้นสังกัด และเบิกค่าใช้จ่ายเข้ามาในกองทุน OP Anywhere หรือกองทุนอื่นๆ ตามเงื่อนไข

“ที่ผ่านมา สปสช. ก็ได้มีการประชุมร่วมกับโรงพยาบาล และคลินิกฯ บางแห่งแล้วเรื่องการให้บริการ เพื่อให้ประชาชนได้รับผลกระทบน้อยที่สุด” น.ส.อุษณา กล่าว

อนึ่ง ผู้เข้าร่วมการประชุมชี้แจงในครั้งนี้ ประกอบด้วยตัวแทน สปสช. เขต 13 กทม. พร้อมด้วยตัวแทนอาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร (อสส.) ศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทอง (หน่วยรับเรื่องร้องเรียน 50(5)) รวมถึงศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชน เพื่อสร้างความเข้าใจร่วมกัน นำไปสู่การดูแลประชนในช่วงการเปลี่ยนผ่าน หรือแจ้งสายด่วน สปสช. 1330 ในกรณีที่มีปัญหา หรือข้อสงสัย