สปสช. แจงโรงพยาบาลในเครือ UHostNet 28 แห่ง มียอดเบิกเงินค่าบริการรวม 3,068 ล้านบาท เป็นรายการที่เบิกจ่ายแล้ว 2,699 ล้านบาท และยังไม่ได้เบิกจ่ายอีก 369 ล้านบาท สาเหตุค้างจ่ายส่วนมากเกิดจากรายการข้อมูลการเรียกเก็บค่าชดเชยบริการติดรหัส C (ข้อมูลรายการไม่ผ่านการตรวจสอบ) ที่หน่วยบริการต้องแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง และติดรหัส DENY (ข้อมูลรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่าย) ซึ่งต้องมีขั้นตอนการตรวจสอบหรือเรียกเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม หรือบางกรณีต้องมีการตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบภายนอก สปสช. ทำให้การจ่ายเงินค่าบริการล่าช้า ย้ำกำลังเร่งปรับเพิ่มรายการและอัตราจ่าย Fee Schedule

นพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

3 ก.พ. 2567 นพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีที่เครือข่ายกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHostNet) ทำหนังสือเร่งรัดให้ สปสช. ชำระค่ารักษาพยาบาลที่ค้างชำระแก่โรงพยาบาลในกลุ่ม UHostNet โดยระบุว่า จากข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2566 ถึง 15 ม.ค. 2567 โรงพยาบาลในเครือ UHostNet 28 แห่ง มียอดเบิกเงินค่าบริการรวม 3,068 ล้านบาท เป็นรายการที่เบิกจ่ายแล้ว 2,699 ล้านบาท และยังไม่ได้เบิกจ่ายอีก 369 ล้านบาท

นอกจากนี้ ยังมีอีกส่วนหนึ่งที่ไม่สามารถจ่ายได้เพราะติดรหัส C (ข้อมูลรายการไม่ผ่านการตรวจสอบ) 611 ล้านบาท และรหัส DENY (ข้อมูลรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่าย) 389 ล้านบาท รวมทั้งการจ่าย 0 บาท กรณีเบิกค่าใช้จ่ายนอกรายการ Fee Schedule (การจ่ายตามรายการ) ซึ่งจากเหตุผลเหล่านี้ ทำให้ สปสช. ต้องมีการตรวจสอบและ Mapping รหัสการเบิกจ่ายใหม่ ทำให้การจ่ายเงินค่าบริการล่าช้า

ขณะเดียวกัน ยังมีบางกรณีที่เมื่อให้ทำรายการเบิกใหม่แล้ว หน่วยบริการยังส่งเบิกด้วยรหัสเดิมเข้ามาอีก ทำให้ต้องกลับไปทำ Mapping รหัสการเบิกจ่ายใหม่อีกรอบและยิ่งเกิดความล่าช้ามากขึ้นไปอีก

ทั้งนี้ ข้อมูลที่ติด Deny มากที่สุดคือรหัส B03 (มีการบันทึกเบิกรายการ Fee Schedule ทั่วไป และยา Fee Schedule เป็นจำนวนมาก) 347 ล้านบาท รองลงมาคือรหัส A13 (ส่งต่อจากจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการหลัก) 30 ล้านบาท และรหัส B02 (มีการเบิกยาที่มากผิดปกติ) 7.6 ล้านบาท

ขณะที่ ข้อมูลจ่าย 0 บาท กรณีรายการนอก Fee Schedule ที่มากที่สุดคือการเบิกที่ไม่มีรหัสมาตรฐาน 12 ล้านบาท การจ่ายเป็นยาแทนเงิน 7.7 ล้านบาท จ่าย 85% ของรายการที่ส่งเบิก 5.9 ล้านบาท และการเบิกยานอกบัญชียาหลัก 5.9 ล้านบาท

นพ.ดุสิต กล่าวต่อไปว่า จากสถานการณ์ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้ สปสช. ได้มีการหารือกับ UHostNet แล้ว  พร้อมรับข้อเสนอต่างๆ ที่การหารือเพื่อนำไปสู่การแก้ไขปัญหาร่วมกันต่อไป สำหรับข้อเรียกร้องในเชิงการปรับเพิ่มรายการและอัตราจ่าย Fee Schedule นั้น สปสช. ก็ได้รับทราบข้อคิดเห็นจากโรงพยาบาล UHostNet แล้วเช่นกัน และขณะนี้อยู่ระหว่างการปรับปรุงเพิ่มรายการและอัตราจ่ายเพื่อให้เป็นที่ยอมรับของโรงพยาบาลต่อไป