พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีความก้าวหน้ามาก แต่ในช่วงแรกของพระราชบัญญัติ ที่มีบทเฉพาะกาล การจ่ายเงินให้หน่วยบริการสาธารณสุขต้องจ่ายผ่านกระทรวงสาธารณสุข ตัวระบบมีประสิทธิภาพทางการเงินการคลัง น้อยกว่าเมื่อหมดบทเฉพาะกาล จากแผนภูมิภาพด้านล่างจะเห็นว่าหลังหมดบทเฉพาะกาลในปี 2549(ค.ศ.2006) สัดส่วนของรายจ่ายเพื่อบริการสุขภาพของประเทศเปลี่ยนไปอย่างชัดเจน จากเดิมที่ประชาชน(รายจ่ายเพื่อสุขภาพนอกภาครัฐ)ยังมีสัดส่วนการจ่ายมากกว่า 30% เป็นเหลือเพียง 27%ในปี2550 และเหลือ 25% ในปี 2551 การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในช่วงนี้คือ ในปี 2550 การจ่ายงบกองทุนหลักประกันสุขภาพตรงไปที่หน่วยบริการเป็นส่วนใหญ่ การปรับตัวของสถานพยาบาลหลังได้รับเงินตรง ทำให้ภาระของสถานพยาบาลที่เพิ่มขึ้นจากการเกิดระบบหลักประกันสุขภาพเมื่อปี 2544 เริ่มสอดคล้องกับงบประมาณที่ได้รับ แม้ว่าภาระงานยังคงเพิ่มขึ้นจากการขยายขอบเขตสิทธิประโยชน์ และประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น แต่ปัญหาทางการเงินการคลังของหน่วยบริการถูกบรรเทาไป โดยเฉพาะในพื้นที่ที่เม็ดเงินของระบบไม่ถูกแทรกแซงจากระบบเดิมมากนัก อย่างไรก็ตามมีความพยายามที่จะประนีประนอม โดยการใช้กลไกของกระทรวงสาธารณสุขในระดับประเทศและระดับจังหวัด ให้มีส่วนร่วมการจัดการทางการเงินดังกล่าว แต่ผลสุดท้าย การประนีประนอมเหล่านี้ เป็นที่มาของความหย่อนยานในการจัดการการเงินการคลัง และถูกนำมาอ้างว่าเป็นการขาดประสิทธิภาพของสำนักงานหลักประกันสุขภาพ จนนำไปสู่ข้อเสนอการยุบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นกรมภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ในปัจจุบัน ปัญหาใหญ่ของการจัดการระบบสุขภาพ คือการขาดการปฏิรูปในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข สปสช.เกิดจากกระบวนทัศน์ใหม่ทั้งด้านการตอบสนองประชาชนและด้านการจัดการ การใช้เวลาและโอกาสไปกับระบบเดิม ควรจะมีเป้าประสงค์เพื่อประโยชน์ของประชาชนและหน่วยบริการ ความพยายามใหม่ๆจึงควรก้าวให้พ้นกระทรวงสาธารณสุข ภาระกิจการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขคงต้องมีผู้ดำเนินการ แต่ภาระกิจการปฏิรูปสำนักงานหลักประกันสุขภาพในปัจจุบันและอนาคต เป็นบทบาทที่อยู่ในมือคน สปสช.ที่หากไม่ดำเนินการเอง อนาคตก็ต้องมีผู้เข้ามาดำเนินการ ข้อเสนอเบื้องต้นของการปฏิรูป 1. ระบบหลักประกันแห่งชาติ ระบบหลักประกันมีหลายระบบ การยกระดับให้เกิดระบบหลักประกันแห่งชาติ คือการที่องค์กรที่ทำงานด้านหลักประกัน ร่วมมือกันเพื่อจัดตั้งองค์กรกลางเพื่อระบบหลักประกันทุกระบบทั้ง หลักประกันสุขภาพ ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ การประกันผู้ประสบภัยจากรถ การประกันเอกชนและอื่นๆ หรือในอนาคตก็สามารถรวมถึงความมั่นคงในอาชีพ ที่อยู่อาศัย และสวัสดิการอื่นๆ เป้าหมายในเชิงสากลคือการสร้างระบบ Health and Social protection 2. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อระบบหลักประกันแห่งชาติ a. ในระดับประเทศ ควรมีกลไกในระดับที่เหนือกว่าสำนักงานเพื่อนำไปสู่การประสานเพื่อพัฒนาระบบหลักประกันแห่งชาติ b. ในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่กรุงเทพ ปรับกระบวนทัศน์สู่การเป็นส่วนหนึ่งของระบบหลักประกันแห่งชาติ และเป็นองค์กรนโยบาย การจัดการคลังรวมหมู่ระดับประเทศ การติดตามประเมินผล การพัฒนานวัตกรรมและสนับสนุนพื้นที่ c. สำนักงานหลักประกันสุขภาพระดับสาขาเขตในปัจจุบัน ยกระดับเป็นองค์กรทางยุทธศาสตร์ในระดับพื้นที่ ดูแลการคลังรวมหมู่ระดับพื้นที่ การติดตามประเมินผลและพัฒนานวัตกรรมระดับเขต ปรับโครงสร้างคณะอนุกรรมการให้มีตัวแทนหน่วยบริการและตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆอย่างสมดุล d. ปรับเปลี่ยนการจัดการระดับสำนักงานสาขาจังหวัด โดยแยกออกจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ซึ่งหากเป็นระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจริงควรใช้กลไกร่วมกับสำนักงานประกันสังคมซึ่งมีอยู่ครอบคลุมทุกจังหวัด (ปัจจุบันสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทำหน้าที่สำนักงานสาขาจังหวัดของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ภายใต้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จ่ายค่าใช้จ่ายจากกองทุนให้แก่หน่วยบริการ การจัดการซื้อบริการในระดับพื้นที่ ชุมชน ท้องถิ่น จึงควรก้าวให้พ้นระบบเดิม ไปสู่การบริหารการเงินการคลังสุขภาพ ในงบส่วนที่ไม่ได้จ่ายตรงไปยังหน่วยบริการจากส่วนกลาง ไปสู่การคลังรวมหมู่ในระดับพื้นที่ โดยพัฒนาการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน และรวมไปถึงการรวมทุน ระดมทุนและการร่วมจ่ายในระดับดังกล่าว รูปแบบของ Primary care trust – Area health commissioning – Area health office หรือองค์กรที่เหมาะสม ในระดับที่ต้องดูแลประชากร 200,000-500,000 คน โดยไม่ยึดโยงกับระบบราชการแบบเดิม จึงเป็นยุทธศาสตร์สำคัญ พื้นที่หลังการการปรับเปลี่ยนสาขาจังหวัด สำนักงานสาขาเขตในปัจจุบันเป็นกลไกในระยะเปลี่ยนผ่าน จะต้องทำให้มีการพัฒนากลไกระดับพื้นที่ย่อย ซึ่งสามารถประสานความร่วมมือกับระดับองค์การบริหารส่วนจังหวัด ท้องถิ่นภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ หน่วยบริการและภาคีเครือข่าย ให้จัดให้มีสาขาพื้นที่ย่อยดังกล่าว โดยสาขาเขตยกระดับไปสู่การเป็นหน่วยบริหารทางยุทธศาสตร์ และสนับสนุนหรือช่วยในการดำเนินการสำหรับพื้นที่ที่ยังขาดความพร้อมในการพัฒนาสาขา คงมีมุมมองและความเห็นที่แตกต่างกันอีกมากมาย ในการทบทวนและกำหนดจังหวะก้าวในการพัฒนาสำนักงานเพื่อการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพเพื่อประชาชน อย่างต่อเนื่องต่อไป