30 บาท ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรค ในช่วงเริ่มต้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยปี 2544 นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เป็นนโยบายที่อยู่แถวหน้าของทั้งผลงานและความพึงพอใจของประชาชน แต่ก็มีเสียงเย้ยหยันอยู่เนืองๆจากผู้ที่ไม่นิยม ไม่พอใจหรือต่อต้านว่า 30 บาทตายทุกโรค จนเมื่อถึงยุครัฐบาลหลัง คมช.ปี 2550 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้นก็ประกาศยกเลิกการเก็บเงิน 30 บาทที่เคยมีการเก็บจากผู้ป่วยบางกลุ่มเมื่อมีการไปรับบริการที่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ ทำให้มีใครต้องร่วมจ่าย 30 อีกเลย หากเราย้อนมองอดีต มีความจริงสำคัญหลายประการ ประการที่สำคัญอย่างแรกคือ 30 บาท ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรค เช่นเดียวกับที่เราควรตระหนัก ว่าท้ายที่สุด ทุกคน ไม่ว่าเขาจะใช้ระบบหลักประกันสุขภาพใด จะยากจน จะมีเงินล้นฟ้า ก็ลงเอยด้วยความตายทุกคน ความจริงอีกประการหนึ่งคือ ในระบบหลักประกันสุขภาพยุค 30 บาทรักษาทุกโรค ก็มีคนอยู่จำนวนกว่าครึ่งของระบบที่ไม่ต้องจ่าย 30 บาท ซึ่งได้แก่ เด็ก ผู้ยากไร้ ผู้พิการ ผู้สูงอายุ เขาไม่ต้องจ่ายมาตั้งแต่แรกเริ่มของระบบ 30 บาทจรรโลงโลกและระบบ ความจริงที่สำคัญอีกประการคือเงิน 30 บาทต่อครั้งสำหรับผู้ที่ต้องร่วมจ่ายเป็นรายได้ที่แม้จะจำนวนไม่มากแต่มีความสำคัญต่อสถานพยาบาลทั้งเล็กและใหญ่ เงินที่ได้รับถูกใช้เป็นค่าตอบแทนบุคลากร ค่าวัสดุการแพทย์ ค่าเวชภัณฑ์ การซ่อมบำรุงหรือแม้แต่จัดหาครุภัณฑ์และสิ่งก่อสร้างใหม่ ซึ่งจะเป็นคุณูปการทั้งต่อผู้ป่วยที่ร่วมจ่ายเงินและไม่ต้องจ่ายเงิน เงินไม่มากแต่ก็เป็นเงินไม่น้อยเช่น สถานีอนามัยมีผู้ป่วย 20 คนต่อวัน หนึ่งปีประมาณว่ามีผู้ป่วยทั้งสิ้น 4000คนถ้าต้องร่วมจ่าย 2000 คน เขาจะได้รับเงินเพิ่ม 60,000 บาท โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีผู้ป่วยวันละ 2,000 คน ประมาณว่าทั้งปีมีผู้ป่วย 400,000 คน มีคนที่ต้องร่วมจ่าย 200,000 คน โรงพยาบาลก็จะมีเม็ดเงินเพิ่ม 6,000,000 บาท เม็ดเงินจึงไม่ได้น้อยในมุมของผู้ต้องปฏิบัติงานให้บริการผู้ป่วย แม้ว่าเงินจะหายจากระบบไปไม่กี่พันล้านซึ่งเล็กน้อย ในมุมมองของผู้ดูแลกองทุนแสนล้าน แต่สิ่งที่เป็นผลแทรกซ้อนจากการยกเลิกการร่วมจ่ายดังกล่าว กลับมากกว่า คือการที่มีการเพิ่มขึ้นของการเข้ารับบริการที่ไม่เหมาะสม ไม่จำเป็น เพิ่มขึ้นอย่างน่าตระหนก นำไปสู่ภาระงานที่มากล้นของแพทย์ พยาบาลและบุคลากรที่แบกภาระงานอันหนักนี้มาแล้วอย่างต่อเนื่อง ภาระงานที่เพิ่มขึ้นส่งผลกระทบทั้งโดยตรงและโดยอ้อมไปสู่ผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลและเอาใจใส่ ที่จะถูกเจียดเวลาอันมีค่าและจำเป็นของแพทย์ พยาบาล ในการดูแลพวกเขา ไปรับภาระงานที่มากขึ้นโดยปริยาย การไม่ต้องร่วมจ่าย 30 บาท ในชิงระบบ จึงเหมือนกับการ เดินถอยไปข้างหน้า ของระบบหลักประกันสุขภาพไทย เดินเหมือนไม่รู้ทางอย่างรวดเร็ว จากถนนกรวดของระบบสาธารณสุข ลงไปสู่ขอบทางชันและไถลไปตามขอบคูคลองของถนนอย่างว่องไวในช่วงแรก และกำลังจะผจญกับโคลนตมหากไม่สามารถกลับสู่เส้นทางเดิมได้ ความหวือหวา ฮือฮาของนโยบายเพื่อจะลบคำ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยการไม่ต้องมีการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายใดๆ ได้ก่อให้เกิดคุณูปการที่สำคัญให้กับระบบคือ บทเรียน การร่วมจ่าย ช่วยธำรงระบบบริการสุขภาพ การไม่ปล่อยให้ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดเป็นของรัฐ ซึ่งรัฐก็ได้เงินที่มาจากภาษีของประชาชน มาใช้เป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ด้วยการสร้างระบบการร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพ เป็นกลไกสำคัญประการหนึ่งที่มีการดำเนินการอย่างกว้างขวางแม้แต่ในประเทศที่มีฐานะทางการเงินการคลังเข้มแข็ง เช่นบางประเทศมีการร่วมจ่ายตามรายการยา ร่วมจ่ายกรณีใช้ยานอกสิทธิที่กำหนด ร่วมจ่ายกรณีใช้บริการพิเศษที่อยู่นอกสิทธิ ร่วมจ่ายในกรณีที่ไปรับบริการในสถานพยาบาลในระดับที่แตกต่างกัน โดยประเทศส่วนใหญ่ ก็ยกเว้นการร่วมจ่ายไว้สำหรับผู้ยากไร้ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางโรคหรือผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล ทำไมประเทศที่พัฒนาแล้วจึงยังมีระบบร่วมจ่าย เหตุที่ประเทศต่างๆมีระบบร่วมจ่าย เพราะเขาต่างก็มีประสบการณ์ว่า การมีบริการที่ไม่มีค่าใช้จ่ายใดๆ จะทำให้เกิดการเข้ารับบริการที่ไม่เหมาะสมหรือเกินจำเป็นตามมาในกลุ่มประชากรบางกลุ่ม เมื่อมีการใช้บริการมากขึ้น ย่อมต้องมีการดึงทรัพยากรต่างๆมาใช้มากขึ้น ในเมื่อของฟรีไม่มีในโลก ต้นทุนที่เกิดขึ้นย่อมต้องมีผู้จ่าย ไม่ว่ารัฐหรือสังคม ในกรณีของบริการสุขภาพ บริการที่ไม่เหมาะสม ก่อนที่รัฐจะเป็นผู้ที่ต้องจ่ายเพิ่มหรือหาทรัพยากรมาเพิ่ม ผู้ป่วยหนักหรือผู้มีความจำเป็นด้านสุขภาพคือผู้ได้รับผลกระทบที่สำคัญเป็นอันดับแรก เนื่องจากทรัพยากรที่จำเป็นส่วนหนึ่งจะต้องถูกนำไปใช้ ในประเทศที่รายรับของรัฐจากภาษีมีจำกัด การร่วมจ่ายนอกจากจะช่วยแก้ปัญหาการใช้บริการเกินจำเป็น ยังเป็นส่วนสำคัญในการเพิ่มงบประมาณทางด้านสุขภาพ รวมทั้งสามารถลดภาระทางภาษีของประชาชนโดยรวม สำหรับประเทศที่มีฐานะร่ำรวย มีงบประมาณเพียงพอ การร่วมจ่ายก็นำมาเป็นกลไกในการควบคุมการใช้บริการสุขภาพที่เกินจำเป็น บริการสุขภาพที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องประสิทธิผลและความคุ้มทุนของการรักษาพยาบาล ดังนั้นการกำหนดการร่วมจ่ายที่เหมาะสม ยังนำไปสู่การสร้างความเสมอภาคในเชิงระบบ การจ่ายเพิ่มจึงเป็นความจำเป็นสำหรับบริการเสริมหรือบริการที่เกินสิทธิประโยชน์ที่รัฐได้กำหนด เพื่อรัฐจะได้ใช้ทรัพยากรที่มีจำกัด จัดบริการตามสิทธิทีกำหนดให้ได้ครอบคลุมและได้มาตรฐานตามที่วางไว้แก่คนทั้งมวล ด้วยเหตุนี้การกำหนดสิทธิประโยชน์ให้เหมาะสมกับสถานะทางเศรษฐกิจของประเทศ และการกำหนดรายการร่วมจ่ายให้สอดคล้องกับการพัฒนาไปของระบบบริการสุขภาพ ย่อมเป็นเครื่องมือที่จะทำให้ระบบสามารถธำรงอยู่และพัฒนาไปอย่างต่อเนื่อง พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับการร่วมจ่าย การกำหนดให้มีการร่วมจ่ายสามสิบบาทเมื่อเข้ารับการรักษาโรค ตามนโยบาย 30 บาท รักษาทุกโรค ในยุคแรกของระบบหลักประกันสุขภาพ ได้ถูกยกเลิกไปเมือปี 2550 และจนถึงปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดการร่วมจ่ายในลักษณะนี้อีก ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำหนดมาตรการร่วมจ่ายไว้อย่างชัดเจนในมาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยได้กำหนดให้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจกำหนดให้บุคคลที่เข้ารับบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่กำหนดให้แก่หน่วยบริการในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ จวบจนปัจจุบัน คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีการกำหนดให้บุคคลต้องร่วมจ่ายอยู่หลายกรณี เช่น กรณีการฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวาย การเข้ารับบริการในกรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ในสถานพยาบาลที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเป็นการร่วมจ่ายรูปแบบหนึ่ง แต่การกำหนดอัตราร่วมจ่ายในลักษณะเพื่อธำรงระบบ ในด้านการใช้บริการที่เหมาะสมและการเพิ่มรายรับแก่สถานพยาบาลอย่างจริงจัง ยังไม่เกิดขึ้นใหม่ ผลก็คือยังมีข้อจำกัดและข้อโต้แย้งในเรื่องการเรียกเก็บค่าบริการส่วนที่เกินสิทธิหรือการชะลอการจัดบริการ ถึงแม้จะอยู่ในสิทธิ แต่เป็นภาระด้านค่าใช้จ่าย ทำให้มีการส่งผู้ป่วยไปรักษาในสานพยาบาลอื่นและมีปัญหาการตามจ่ายค่าบริการ โดยเฉพาะกรณีที่ค่าบริการดังกล่าวมีราคาที่สูง จนมีผลกระทบทางการเงินและภาระทั้งต่อหน่วยบริการที่ประชาชนลงทะเบียนไว้และสถานพยาบาลที่ให้การรักษา การนำเรื่องการร่วมจ่ายมาพิจารณาให้เหมาะสมและสอดคล้องกับระบบบริการสุขภาพ จึงเป็นกุญแจสำคัญซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถืออยู่ และสามารถไขเพื่อเปิดประตูของการจัดระบบหลักประกันสุขภาพ ให้สอดคล้องกับภาวการณ์ทางการเงินการคลังและความก้าวหน้าของระบบการแพทย์การสาธารณสุขไทย พัฒนาการร่วมจ่ายเพื่อความเป็นธรรม แม้ว่ามีการยกเลิกการเก็บ 30 บาทตามโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคไปแล้ว แต่ก็ยังมีการร่วมจ่ายในกลุ่มย่อยบางกลุ่มที่กล่าวมา แต่ในภาพรวมหลายคนอาจเข้าใจว่าไม่มีการร่วมจ่ายใดๆอีกแล้วในระบบหลักประกันสุขภาพ สาเหตุที่พัฒนาการเรื่องการร่วมจ่ายในภาพรวมเกิดชะงักงัน อาจสืบเนื่องมาจากเมื่อปี 2546 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการหารือไปยังคณะกรรมการกฤษฎีกา ในประเด็นของการร่วมจ่าย คณะกรรมการกฤษฎีกาได้ตอบโจทย์ดังกล่าว และมีผู้นำไปอ้างถึงว่าเป็นสาเหตุที่ไม่สามรถจะกำหนดให้มีการร่วมจ่ายได้ แต่เมื่อได้ลองทบทวนและพิจารณาคำตอบตามเรื่องเสร็จที่ 483/2546 กลับได้ความว่า คณะกรรมการกฤษฎีกาได้อธิบายเรื่องดังกล่าวและชี้แนะไว้อย่างชัดเจน พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหลักการและเจตนารมณ์ตามรัฐธรรมนูญที่บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจหน้าที่ในการกำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต การจะกำหนดอัตราร่วมจ่ายให้แตกต่างกันเป็นหลายอัตราหรือแยกประเภทของผู้รับบริการตามฐานะทางเศรษฐกิจของบุคคลนั้น ย่อมขัดแย้งกับหลักการและเจตนารมณ์แห่งบทบัญญัติ ในคำตอบของคณะกรรมการกฤษฎีกาชี้ให้เห็นชัดเจนว่า การกำหนดอัตราร่วมจ่ายต้องไม่กำหนดตามฐานะทางเศรษฐกิจ และแนะนำว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ควรจะกำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการสาธารณสุขที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิได้รับ เพื่อที่จะสามารถกำหนดให้ส่วนที่อยู่นอกเหนือประเภทและขอบเขตของการบริการที่เป็นสิทธิ ก็เป็นส่วนที่สามารถพิจารณาให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมจ่ายได้ การร่วมจ่ายกฎหมายให้กระทำได้ ทำอย่างไรให้เหมาะสมและเป็นจริง 1. ประเด็นแรกที่เป็นจุดเริ่มคือการกำหนดบุคคลที่ไม่ต้องร่วมจ่าย กฎหมายปกป้อง ผู้ยากไร้และบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ ดังนั้นการกำหนดอัตราร่วมจ่าย ผู้ยากไร้และบุคคลที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดก็จะไม่ต้องจ่าย แต่ใครคือบุคคลอื่นในระบบการร่วมจ่าย ปัจจุบันบุคคลอื่นคือบุคคลในระบบหลักประกันสุขภาพทุกคนเมื่อรัฐมนตรีประกาศยกเลิกการเก็บ 30 บาท ดังนั้นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องเสนอรัฐมนตรีให้ประกาศกำหนดให้ ชัดเจนว่าบุคคลใดที่จะไม่ต้องจ่ายหรือร่วมจ่ายเช่นเดียวกับผู้ยากไร้ เช่น เด็ก คนชรา ผู้พิการ หรืออาสาสมัครสาธารณสุข 2. การร่วมจ่ายสำหรับบุคคลที่ไม่ใช่ผู้ยากไร้หรือบุคคลที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดอาจทำได้หลายรูปแบบ แต่คณะกรรมการต้องไม่กำหนดให้มีการร่วมจ่ายแตกต่างกันตามฐานะทางเศรษฐกิจ ซึ่งอาจจะกำหนดในรูปแบบดังนี้ 2.1 การร่วมจ่าย 30 บาท ดังที่เคยมีการดำเนินการในยุคแรก 2.2 หรือจะกำหนดการร่วมจ่าย เฉพาะกรณีที่ไปหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยบริการตามบัตร และหากเป็นการส่งต่อ จากหน่วยบริการตามบัตรหรือเครือข่ายของหน่วยบริการตามบัตร หน่วยบริการดังกล่าวเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่กำหนดนี้ อัตราการร่วมจ่าย เช่น 30 บาทที่สถานีอนามัยหรือหน่วยบริการปฐมภูมิ 50 บาทที่โรงพยาบาลชุมชน 100 บาทที่โรงพยาบาลศูนย์และทั่วไป 150 บาทที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย มาตรการนี้นอกจากจะสนับสนุนให้ประชาชนไปรักษาพยาบาลเบื้องต้น ที่หน่วยบริการตามบัตรเพราะจะไม่ต้องร่วมจ่ายตามอัตราดังกล่าว ยังจะเป็นส่วนหนุนเสริมให้โรงพยาบาลใหญ่แยกการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิจากการเป็นโรงพยาบาลรับการส่งต่อ และหากมีการส่งต่อจากหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยบริการตามบัตร ก็เป็นหน้าที่ของประชาชนต้องร่วมจ่ายเนื่องจากเป็นการเลือกไปรับบริการที่ไม่ตรงกับขั้นตอนการรับบริการ แต่ก็เป็นทางเลือกที่เขาต้องการ 2.3 การร่วมจ่ายกรณีของบริการ ที่อยู่นอกขอบเขต ของบริการสาธารณสุขที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิ ส่วนที่สำคัญของการกำหนดการร่วมจ่ายกรณีนี้ คือการที่ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พิจารณา กำหนดขอบเขตของการให้บริการสาธารณสุข ที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิได้รับ อย่างรอบคอบ และให้มีความชัดเจน โดยระบบยังปกป้องค่าใช้จ่ายส่วนที่อยู่ในสิทธิให้เขา ส่วนที่อยู่นอกสิทธิก็เป็นบทบาทของแต่ละหน่วยบริการจะกำหนดอัตราร่วมจ่ายในส่วนที่เกินสิทธิแก่ประชาชนทุกกลุ่มอย่างเสมอกัน อย่างไรก็ตามการพัฒนาระบบการร่วมจ่ายยังคงต้องการการพัฒนา ต้องการการรับฟังความเห็นอย่างกว้างขวาง ซึ่งกลไกการรับฟังความเห็นในระบบหลักประกันสุขภาพ ก็ได้มีการกำหนดไว้แล้ว เรื่องของการร่วมจ่ายซึ่งเป็นเรื่องที่ทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการมีส่วนได้เสีย จึงเป็นทั้งเรื่องที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพจะได้แสวงหาองค์ความรู้และวิชาการจัดทำข้อเสนอให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งยังเป็นจุดร่วมที่จะนำคณะกรรมการเข้าสู่กระบวนการรับฟังอย่างจริงจัง โดยมีเรื่องการร่วมจ่ายเป็นประเด็นสำคัญ