มุกดาวรรณ ศักดิ์บุญ

ข้าพเจ้า - เช่นเดียวกับพี่น้องหลายคนในภาคเหนือ - มีคนที่รู้จัก ญาติพี่น้อง เพื่อนฝูง ที่เสียชีวิตจากโรคเอดส์ พวกเขาหลายคนตายไปโดยไม่จำเป็น ใน พ.ศ. ที่สังคมยังรังเกียจผู้ติดเชื้อและผู้ป่วย (ซึ่งยังอาจเป็นอยู่) ในห้วงที่รัฐบาลกังวลกับภาพพจน์ของการท่องเที่ยวมากกว่าชีวิตคน และในยามที่ความหวังของการรักษามีเพียงยาเอแซดที กับหมอเณร

คำชื่นชมของนานาชาติต่อความ "สำเร็จ" ของประเทศไทยในการป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ อาจจะทำให้เราหลงลืมไปว่า ยังมีผู้ติดเชื้อรายใหม่ปีละ 17,000 ราย และผู้ป่วยสะสมกว่า 1 ล้านคน ตัวเลขทางการล่าสุด ระบุว่า มีผู้ป่วย 77,403 คน ได้รับยาภายใต้โครงการ "เข้าถึงบริการยาต้านไวรัสเอดส์ระดับชาติสำหรับผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์" ถือเป็นสัดส่วนน้อยมากเทียบกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาที่มีอยู่จริง

ประเด็นพื้นฐานที่สุดของการถกเถียงกันเรื่องการบังคับใช้สิทธิคือเรื่อง "การเข้าถึงยา" คำนี้อาจจะดูทื่อไป แต่ก็หมายความรวมถึงการได้รับยาที่มีคุณภาพ ในจำนวนเพียงพอ ครอบคลุมผู้ต้องการใช้ ในราคาที่สมเหตุสมผล

ยาราคาแพง ผู้ป่วยซื้อไม่ได้ หรือไม่ได้รับยาจากบริการของรัฐ นี่ไม่ใช่ปัญหาที่พึ่งเกิดขึ้น หากแต่เป็นมานานแล้ว การประชุมสมัชชาสุขภาพโลก ปี 2546 รายงานว่า พลเมืองโลกหนึ่งในสามไร้หลักประกันการเข้าถึงยาที่จำเป็น การระบาดของเชื้อเอชไอวีและจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคเอดส์ทั่วโลกจำนวนกว่า 46 ล้านคน ทำให้เห็นปัญหาเรื่องการเข้าไม่ถึงยาชัดเจนขึ้น

ใช่ว่าผู้ติดเชื้อ ผู้ป่วยโรคเอดส์ทุกคนต้องกินยาหรือได้รับยา แพทย์จะมีข้อแนะนำทางอาการว่าเมื่อไหร่ที่ผู้ป่วยควรจะกินยา แต่การจะกินหรือไม่กิน ก็ขึ้นกับผู้ป่วยนั่นเอง บางคนเลือกที่จะไม่กินยาแม้หมอจะแนะนำ บางคนอยากจะได้ยา แต่ไม่รู้ช่องทาง หรือ ไม่ได้รับเลือกให้เข้าร่วมโครงการในการรักษา เนื่องจากโควตามีจำกัด รัฐมีงบประมาณสำหรับผู้ป่วยเพียงเท่านี้ แต่สำหรับผู้ที่จำเป็นต้องได้รับยา และมีโอกาสได้ใช้ยา หลายคนมีประสบการณ์ความเจ็บปวดจากอาการข้างเคียงของยาในระดับที่แตกต่างกันไป เมื่ออยู่ในระดับที่ทนได้ และยังสามารถทำให้ดำเนินชีวิตเป็นปกติ ทำงานได้ มีสังคม มีเพื่อนฝูง พวกเขาจึงเลือกที่จะใช้ยาต้านไวรัส

การกินยาเอดส์มีทั้งข้อดีและข้อเสีย สิ่งที่สำคัญที่สุด ก็คือผู้ป่วยต้องได้รับคำแนะนำทั้งสองด้าน ก่อนที่จะตัดสินใจด้วยตนเอง (แน่นอนว่าเรื่องนี้ยังเป็นปัญหาอยู่มาก ที่หมอตัดสินใจแทนผู้ป่วย) มีอีกมากมายหลายโครงการที่นักวิจัยหรือบริษัทยาต่างประเทศต้องการจะทดสอบยาของตัวเอง และเข้ามาหาผู้ป่วยที่ต้องการได้รับยา โดยผ่านทางโครงการวิจัยร่วมกับมหาวิทยาลัยในประเทศ บางโครงการเมื่อจบแล้ว ก็กลับไป ผู้ป่วยที่เคยได้รับยาก็ไม่ได้ยาขาดความต่อเนื่อง ทำให้เกิดปัญหาดื้อยา

ช่องทางได้รับยาในปัจจุบันของผู้ป่วย หากไม่เข้าร่วมโครงการของกระทรวงสาธารณสุข ก็อาจจะได้จากโครงการให้ยาขององค์กรเอกชนในและต่างประเทศ หากมีเงินบ้างก็ซื้อกินเอง แต่การจะได้รับยาหมายถึงการต้องเปิดเผยตัวเอง ผู้ป่วยหลายคนที่ไม่พร้อม จึงยังไม่ได้รับยา

ปัญหายาราคาแพง และการเข้าไม่ถึงยาเป็นเรื่องใหญ่สำหรับผู้ป่วยเอดส์ เนื่องจากว่าเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ทำให้เกิดอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง เรียกกันง่ายๆว่าโรคเอดส์นั้น มีกระบวนการในการแพร่เชื้อและแบ่งตัวภายในร่างกายอย่างสลับซับซ้อน และเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องใช้ยาหลายชนิด และจำเป็นต้องเปลี่ยนยาภายในเวลาไม่กี่ปี เมื่อเกิดอาการดื้อยา ยารักษาอาการของโรคในปัจจุบัน มักเป็นยาสูตรผสม (2-3 ตัวขึ้นไป แต่ในปัจจุบัน ที่กระทรวงสาธารณสุขใช้อยู่ในโครงการ เป็นยาผสม 3 ตัว ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรม ซึ่งแม้จะยังมีปัญหาอาการข้างเคียงอยู่บ้าง แต่ก็เป็นยาที่ใช้ได้ในระยะเวลาหนึ่ง ก่อนที่ผู้ป่วยจะดื้อยาและต้องเปลี่ยนเป็นยาสูตรใหม่)

ตรงนี้เอง ที่ทำให้ประเด็นเรื่องยาราคาแพงเป็นประเด็นสำคัญขึ้นมาสำหรับผู้ป่วยโรคเอดส์ และโครงการของรัฐที่จะจัดสรรยาให้กับผู้ป่วย เมื่อยาที่ผู้ป่วยต้องใช้เป็นยาที่มีสิทธิบัตร และมีราคาแพง ทำให้รัฐเองไม่สามารถจัดหายาให้ได้อย่างเพียงพอและครอบคลุม

ยาที่ดีที่สุดในอุดมคติ (ของทั้งแพทย์ผู้สั่งใช้ยา และผู้ป่วย) คือยา "ต้นแบบ" ที่ ผลิต และจดสิทธิบัตรโดยบริษัทยาใหญ่ๆที่มีชื่อเสียง แต่เพราะว่าเป็นยาต้นแบบ ที่ว่าใช้เงินลงทุนวิจัยค้นคว้ามหาศาล จึงต้องขอทำกำไรด้วยการจดทะเบียนสิทธิบัตรผูกขาดการผลิต การขาย และเผยแพร่ ไว้อย่างน้อยสัก 20 ปีก่อน แล้วหลังจากนั้น บริษัทยาที่ผลิตยาสามัญจึงจะสามารถผลิตยาตัวเดียวกันนี้ได้

จึงแทบจะเป็นไปไม่ได้เลย ที่รัฐบาลของประเทศที่กำลังพัฒนา จะบรรจุยาต้นแบบราคาแพงเหล่านี้ไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติในโครงการสวัสดิการของรัฐที่จัดสรรยาให้ผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นสวัสดิการสังคม สวัสดิการข้าราชการ หรือโครงการ 30 บาท ในกรณีของประเทศไทย (แต่เรื่องนี้ก็อาจมีข้อถกเถียงได้ว่า หากรัฐห่วงใยสุขภาพประชาชนจริง ก็จำเป็นต้องลงทุน ทีงบกลาโหมยังทุ่มเทให้ได้)

ทางเลือกของประเทศไทยอยู่ตรงไหน? นำเข้ายาจากอินเดีย? รอบริจาคจากบริษัทยาผู้ใจดี? หรืออยู่เฉยๆดีกว่า?

คำตอบที่แวดวงเภสัชเพื่อสังคมเสนอมาตั้งนานแล้ว ก็คือการลงทุนพัฒนาอุตสาหกรรมยาสามัญในประเทศอย่างจริงจัง ก่อนอื่น ต้องขจัดอุปสรรคขัดขวางต่างๆที่ยังคงอยู่ในระบบการขึ้นทะเบียนตำรับยา ที่มีการซ่อนเร้นระบบการผูกขาดยาอยู่ซึ่งเสมือนกับเป็นการผูกขาดกลายๆ ทำให้กระบวนการผลิตยาสามัญต้องล่าช้าออกไป รวมทั้งขจัดคอรัปชั่นในองค์การเภสัชกรรม และส่งเสริมให้รัฐวิสาหกิจแห่งนี้รับผิดชอบต่อผู้บริโภคอย่างแท้จริง

อุตสาหกรรมผู้ผลิตยาสามัญ ได้รับความสนใจขึ้นมามากหลังปัญหาการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ทั่วโลก ปัญหาที่อุตสาหกรรมผลิตยาสามัญยังไม่สามารถเป็นทางออกของการแก้ปัญหาการเข้าถึงยาก็คือ ข้อกำหนดขององค์การอนามัยโลกที่ตั้งไว้อย่างสูง และซับซ้อน เพื่อให้เกิดความแน่ใจว่ายาสามัญต้องผ่านการตรวจสอบว่ามีคุณภาพทางชีวเทียบเท่ากับยาต้นแบบ เป็นความตั้งใจที่ดีเพื่อให้เกิดความปลอดภัยและมีมาตรฐาน แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นในหลายประเทศ โดยเฉพาะในแอฟริกาก็คือ หากรอให้ผ่านตามมาตรฐานอันนี้ โอกาสที่ผู้ป่วยจะได้ใช้ยา ก็จะต้องเนิ่นช้าออกไปอีก เผลอๆก็อาจจะเสียชีวิตเสียก่อนจะได้ใช้ยา ซึ่งก็ก่อให้เกิดคำถามอีกว่าแล้วเราควรจะทำอย่างไรกันดี

ข้อกล่าวหาที่มักได้ยินเสมอ (จากผู้ผลิตยาต้นแบบ) ก็คือ ยาสามัญไม่มีคุณภาพ สู้ยาต้นแบบไม่ได้ บรรษัทยาข้ามชาติมักตั้งคำถามที่มีแง่ทางจริยธรรมประหนึ่งห่วงใยชีวิตผู้ป่วยในโลกที่สามเหลือเกินก็คือ ทำไมผู้ป่วยในประเทศยากจนจำเป็นต้องกินยาที่มีคุณภาพด้อยกว่า ทำไมไม่มีสิทธิกินยาต้นแบบหรือ ถ้าหากจะโยนคำถามกลับไปก็คือ ถูกต้อง ผู้ป่วยโรคเอดส์ไม่ว่าในประเทศร่ำรวยหรือยากจนพวกเขาก็ควรจะได้รับสิทธิอย่างเดียวกัน หากแต่ผู้ป่วยที่ยากจนนั้นไม่อาจซื้อยาต้นแบบได้ แล้วใครล่ะที่เป็นตัวปัญหาทำให้ยาต้นแบบนั้นแพง

หนทางแก้ปัญหาการเข้าไม่ถึงยาเท่าที่เป็นอยู่ก็คือ ถ้าเป็นประเทศแถบแอฟริกา บริษัทยาต้นแบบก็เสนอที่จะขายยาให้ถูกหน่อย (แต่ต้องเรียกร้องก่อนนะ ถ้าไม่ออกมาเรียกร้องว่าเดือดร้อน ก็ต้องซื้อยาแพงเท่ากับที่ขายอยู่ในยุโรปหรืออเมริกา แต่ด้วยรายได้ที่ต่ำกว่าเป็นร้อยเท่า) ในขณะที่ผู้ผลิตยาต้านไวรัสเอดส์ในอินเดีย ขายยาสามัญในราคาถูกให้กับองค์กรอย่างหมอไร้พรมแดนที่จะนำไปช่วยเหลือผู้ป่วยยากไร้ในประเทศต่างๆ

หากไทยสนับสนุนอุตสาหกรรมยาสามัญให้อยู่ในระดับที่มีมาตรฐานได้ ไม่เพียงจะเป็นประโยชน์กับประเทศไทย ยังจะเป็นผลดีกับประเทศเพื่อนบ้าน ซึ่งอาจจะมีโครงการความร่วมมือเรื่องการสนับสนุนยาราคาไม่แพงระหว่างกันได้

หัวใจสำคัญที่สุดของเรื่องการบังคับใช้สิทธิ เพื่อส่งเสริมการเข้าถึงยา คือผู้ป่วยนั่นเอง แม้ว่าภาพของผู้ป่วยเอดส์จะโดดเด่นอยู่แถวหน้าของการเคลื่อนไหวเรียกร้อง แต่การเคลื่อนไหวของพวกเขา มิได้หวังประโยชน์เฉพาะกลุ่ม หากคาดหวังประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นกับส่วนรวมกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาทุกคน มิใช่สิ่งนี้หรอกหรือที่ควรจะเป็นความรู้สึกร่วมของ "ความเป็นชาติเดียวกัน" ที่เรามักจะเรียกร้อง

ข้อมูลประกอบรายงาน

1. สถานการณ์โรคเอดส์ กลุ่มโรคเอดส์ สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข www.aidsthai.org